Par Charlotte Beydon le 5 août 2022
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Avoir une protection sociale, recourir au tiers payant, se faire rembourser ses dépenses de santé (tout savoir sur l’inscription à la CPAM)… En France, c’est un droit pour tous ceux qui résident sur le territoire de façon régulière et stable. Cette assurance couvre le titulaire, c’est-à-dire la personne qui remplit les critères d’admissibilité, qui ouvre ce droit et qui en bénéficie. Mais elle peut aussi s’étendre à d’autres parents : les héritiers.
Avant l’entrée en vigueur de la Protection Maladie Universelle en 2016, les bénéficiaires étaient généralement le conjoint et les enfants. Dès lors, il suffisait que quelqu’un travaille ou ait travaillé pour être inscrit à l’Assurance Maladie et voir toute sa petite famille protégée. Mais pour éviter de nombreux désagréments (confidentialité des frais de santé, démarches administratives…), le système Puma a supprimé la condition de bénéficiaire.
Ainsi, les co-bénéficiaires ont tous reçu un nouveau statut : celui d’assurés individuels. La seule condition ? Vivre en France légalement et plusieurs mois consécutifs par an ! Quant aux enfants, si les mineurs continuent d’être les ayants droit de leurs parents, les majeurs doivent demander l’ouverture de leur droit à la CPAM.
Enfin, il est essentiel de ne pas confondre allocataire de la Sécurité Sociale et allocataire d’une mutuelle. Et ce n’est pas pour rien, la complémentaire santé continue d’offrir aux titulaires de leur contrat d’assurance la possibilité de couvrir les membres de leur famille, les transformant ainsi… en bénéficiaires !
Table des matières
La définition d’ayant droit
Pour tout savoir sur la notion de bénéficiaire, les conséquences du Puma pour les conjoints et les enfants, il vous suffit de poursuivre la lecture de cet article.
Un titulaire de droits est une personne qui bénéficie du droit d’une autre personne. Ce terme est appliqué dans de nombreux domaines : sécurité sociale, mutuelle, succession, etc. Dans cet article, nous nous concentrons uniquement sur la protection sociale. Ainsi, les dépenses de santé d’un bénéficiaire (consultations médicales, dépenses liées à un acte médical, traitements et médicaments, etc.) sont payées ou remboursées au nom de l’assuré auquel elles sont liées : le titulaire.
Par conséquent, il est important de comprendre la différence entre propriétaire et bénéficiaire. D’un côté, il y a le propriétaire : celui qui a ouvert les droits et qui les collecte. De l’autre, il y a le bénéficiaire : celui qui, par extension, bénéficie des mêmes garanties que le propriétaire.
A l’origine, les bénéficiaires étaient principalement le conjoint ou concubin (lié au titulaire par alliance, pacsé ou non), et les enfants. Mais depuis 2016 et l’entrée en vigueur du Puma (Protection Universelle de la Santé), les règles ont changé.
Jusqu’au 31 décembre 2015, pour être couvert par l’assurance maladie, il fallait être salarié ou avoir travaillé suffisamment longtemps pour ouvrir des droits. Sinon, pour couvrir les frais de santé, plusieurs solutions étaient possibles :
Les inconvénients de ce système étaient multiples :
Avec le Puma ou Universal Health Protection tout a changé puisque chaque adulte est assuré individuellement. Ainsi, le nouvel assuré peut :
Les changements de situation personnelle (et notamment les divorces) n’ont plus d’impact et ne nécessitent plus de formalités fastidieuses ni de perte de couverture sociale.
Ayants droit conjoints : qu’est-ce que ça change ?
Bon à savoir : la notion de bénéficiaire existe toujours pour certains régimes particuliers comme la MSA ou le régime Alsace-Moselle.
Avant Puma, tout changement de situation affectait les droits du bénéficiaire. Par conséquent, l’Assurance maladie devait être informée rapidement pour savoir si celles-ci seraient maintenues et, si oui, pour combien de temps. Quelques exemples :
Dans tous les cas, il fallait impérativement remplir un formulaire et envoyer un dossier avec les pièces justificatives. Et lorsqu’il y a extension des droits, l’ex-conjoint continue d’avoir accès à toutes les informations liées aux dépenses de santé de l’allocataire et de percevoir lui-même les remboursements… Ce qui peut être inquiétant en cas de conflit !
Avec la mise en place de la Protection Maladie Universelle en 2016, tout cela a pris fin puisque la condition de bénéficiaire solidaire n’existe plus. Toute personne majeure qui réside en France de manière stable et régulière est désormais assurée individuellement.
Que se passe-t-il si vous étiez bénéficiaire de la solidarité avant l’application Puma ? Rassurez-vous, depuis 2016, la CPAM sollicite tous les ayants droit majeurs pour les faire passer au bon statut. La plupart devaient simplement justifier de leur présence régulière et stable sur le territoire au moyen de documents officiels ou d’une attestation d’hébergement signée par l’assuré.
Ayants droit enfants : mineurs ou majeurs, qu’est-ce que ça change ?
A noter : pour savoir si vous êtes toujours bénéficiaire de votre compagnon ou partenaire, il vous suffit de saisir votre espace Ameli dans la rubrique « Mes données ». Les ayants droit y sont listés.
Pour les mineurs ayant droits
Si le Puma a entraîné la disparition du co-bénéficiaire, alors pour les enfants c’est un peu différent. explications.
Les mineurs conservent leur statut d’ayants droit jusqu’à l’âge de la majorité. Ils peuvent être indifféremment attachés à leur père, à leur mère, voire aux deux. Pour cela, vous devez remplir le formulaire Cerfa n°14445*02 relatif au rattachement des enfants mineurs à l’Assurance Maladie.
Pour les majeurs
Bon à savoir : à partir de 16 ans, il est possible de demander le titre d’allocataire indépendant auprès de la CPAM de votre lieu de résidence. Une simple lettre suffit, il n’y a aucun justificatif à joindre. Ce statut particulier vous permettra de recevoir le remboursement de vos frais de santé directement sur votre compte bancaire (et non plus celui de vos parents).
Dès la majorité, les enfants peuvent être assurés individuellement : ils n’ont plus besoin d’être liés à un titulaire (leur père, leur mère). Il est donc indispensable de demander l’adhésion en tant qu’assuré en raison de sa résidence.
Pour cela, vous devez remplir le formulaire de demande d’ouverture du droit à l’assurance maladie et l’adresser à la caisse d’assurance maladie de votre domicile. Des pièces justificatives peuvent être exigées selon votre situation :
Le cas des ayants droit pour les mutuelles
Bon à savoir : Si vous entrez dans l’enseignement supérieur post-Bac, vous serez assuré auprès de la CPAM. En effet, le régime de sécurité sociale des étudiants a été définitivement supprimé.
Contrairement à l’assurance maladie, les mutuelles ont conservé la notion de bénéficiaire.
Chaque complémentaire santé fournit une liste des personnes pouvant être couvertes par le contrat du titulaire. La plupart considèrent le conjoint ou le partenaire, ainsi que leurs enfants, comme des héritiers. Pour ces derniers, leur affiliation dépend souvent :
Enfin, certaines assurances complémentaires santé offrent à leurs titulaires la possibilité d’inclure des ascendants comme bénéficiaires.
Bon à savoir : L’ajout d’ayants droit peut affecter le montant de votre contribution.
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