La réforme 100% Santé ou le repos à prix zéro avait une ambition claire : que les patients n’aient plus rien à payer pour une panoplie de services et d’équipements de soins dans le domaine de l’optique, de la dentition et de l’ouïe. Mais en l’absence de tiers payant, certains frais devaient tout de même être avancés. Un amendement a été adopté pour que rester à coût zéro rime aussi avec « zéro coût initial ».
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Vers un tiers payant intégral pour le panier 100% Santé ?
En fin de semaine dernière, le Palais Bourbon a adopté un nouvel amendement relatif au paiement des tiers. Elle vise à rendre effectif et obligatoire le tiers payant intégral pour les prothèses dentaires et les équipements du panier 100 % Santé, qui couvre les soins dentaires, optiques et auditifs.
Rappelons que 100% Santé ou « reste à zéro » était la promesse clé du candidat Emmanuel Macron. Son principe est a priori simple : les assurances sociales (jusqu’à 75%) et complémentaires santé (pour 25%) doivent couvrir progressivement les frais qui incombaient jusqu’à présent aux patients lors de l’achat de leurs prothèses et lunettes.
Les soins de la vue, dentaires et auditifs sont vraiment ceux auxquels les Français renoncent le plus pour des raisons financières. Une enquête commandée par Assurland.com révélait début 2020 que 57% des personnes interrogées avaient déjà quitté cette prise en charge, et parmi elles plus de 90% par manque de moyens.
Il faut dire que ces types de soins sont ceux pour lesquels le reste à charge pour les patients est le plus élevé : en moyenne 22% d’optique, 43% de dentaire et 53% de moyenne auditive.
La réforme du RAC 0 doit être totalement appliquée le 1er janvier 2021
La réforme n’est pas encore achevée. A compter du 1er janvier, chaque opticien doit proposer au moins 17 modèles de montures adultes différents (en deux couleurs différentes) éligibles au panier 100% Santé : les verres de ce panier sont intégralement remboursés.
Certains appareils dentaires et auditifs ont également été partiellement remboursés depuis le début de l’année. Le reste avec la gratuité complète pour les prothèses auditives et les prothèses dentaires, y compris amovibles, doit entrer en vigueur le 1er janvier 2021. À cette date, la réforme sera pleinement mise en œuvre.
Cependant, un dossier est resté suspendu depuis l’annonce de la réforme. Il s’agit d’un tiers payant complet. A l’heure actuelle, pour l’équipement en question, le forfait restant est effectivement « nul » pour le patient : il peut devoir avancer une partie du coût à son opticien ou son audioprothésiste, mais ce montant est remboursé par sa mutuelle et Social Sécurité dans les trois à cinq jours.
Le 100% Santé peut-il exister sans le tiers payant intégral ?
Cependant, le pouvoir exécutif n’envisageait pas la réforme de cette façon. L’idée était d’appliquer le tiers payant intégral au solde sans frais, afin que le patient n’ait pas à payer d’avance de frais, même ceux qui sont remboursables. Cela irait bien dans le sens d’une mesure destinée à réduire l’abandon des soins par manque de moyens.
Mais pour l’instant, « gratuité » et tiers payant ne sont pas synonymes. C’est le sens de l’amendement adopté dans le cadre du PLFSS 21 : il vise à imposer à la complémentaire santé de proposer le tiers payant à ses affiliés. C’est-à-dire leur proposer d’être ce « tiers » qui paiera l’avance des frais au moment du paiement, et non plus en les indemnisant quelques jours plus tard.
Les complémantaires santé en faveur de cet amendement
La Fédération nationale de la mutualité française, qui regroupe les mutuelles de santé et « le pionnier du tiers payant », s’est prononcée en faveur de cet amendement. Mais elle souhaite que cette obligation soit imposée aux professionnels de santé (dentiste, ORL, ophtalmologiste) afin qu’eux aussi soient contraints de proposer le tiers payant intégral à leurs patients qui viennent se faire soigner dans le cadre du 100% Santé.
Comme l’explique le président de la Mutualité française, Thierry Beaudet : « L’extension de l’obligation devrait également s’appliquer aux professionnels de santé. Toutes les mutuelles se sont organisées pour proposer des outils automatisés et sécurisés à l’usage des professionnels de santé. Le succès du tiers payant dans le cadre du 100% santé et pour tous les soins en général dépend de l’engagement de tous les acteurs. Les mutuelles ont largement manifesté leur mobilisation sur ce dispositif. »
Le tiers payant « condition sine qua non » de la réussite du RAC 0, pour la FNMF
La FNMF semble donc pointer du doigt le manque de bonne volonté des autres acteurs, qui pointent eux-mêmes d’autres blocages. Les professionnels de santé et les prosthodontistes sont particulièrement préoccupés par le risque que le tiers payant fait peser sur la confidentialité des informations des patients.
Ces derniers doivent en effet transférer un certain nombre de données de santé à leurs mutuelles afin de constituer un « tiers payant », mais pour la communauté mutualiste française il existe déjà des solutions pour que la collecte de ces données soit conforme au RGPD. .
Dernier écueil : tous les outils de gestion de la santé et des prothésistes ne sont pas en mesure de proposer le tiers payant. Selon la FNMF, il n’existe qu’un tiers payant obligatoire qui puisse inciter les éditeurs de logiciels à proposer ce type de paiement.
En tout état de cause, pour la complémentaire représentée par la Mutualité française, la réforme de restauration sans frais ou 100% Santé ne sera jamais totalement aboutie sans ce tiers payant intégral et obligatoire.
Il faudra attendre le passage prochain du PLFSS 21 devant le Sénat pour voir si cet amendement sera retenu, augmenté ou supprimé. Il sera alors possible de connaître la forme définitive que prendra la réforme du reste de l’indemnisation zéro au 1er janvier prochain.

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