Suis-je obligé à 100% de souscrire une mutuelle ?

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La prise en charge à 100% des soins médicaux par la Sécurité sociale peut vous faire croire que vous pouvez vous passer d’une mutuelle. Cependant, c’est une grosse erreur. Il est vrai que l’idéal serait que 100% des soins soient pris en charge par l’assurance maladie ou la sécurité, mais les réalités sont bien différentes. Il existe plusieurs types de soins que l’assurance maladie ou la mutuelle ne couvrent pas. Pourquoi conserver votre assurance santé malgré une couverture à 100% ? Trouvez la réponse à cette question ici.

La prise en charge 100% couvre-t-elle tous les soins?

La prise en charge à 100% des dépenses de santé est l’une des compétences de la Sécurité Sociale. Elle ne s’applique que dans des circonstances clairement définies dans la convention d’assurance maladie. Elle peut être assimilée à une exonération d’auto-paiement.

Dans un langage un peu plus accessible, c’est la dispense du patient de payer la part des frais de santé qui lui est normalement attribuée après remboursement de l’assurance maladie. Cette exonération accordée par la sécurité sociale ne concerne qu’une partie bien déterminée des dépenses de santé de la personne.

Malgré cela, il n’est pas exclu que d’autres dépenses de santé puissent entraîner des coûts importants et soient très peu ou mal prises en charge par l’assurance maladie. C’est pourquoi une assurance complémentaire est très utile pour couvrir les frais médicaux tels que les trop perçus, les frais fixes, les frais paramédicaux, les frais de matériel optique ou dentaire.

S’il est nécessaire de couvrir des médecines alternatives ou d’autres frais, l’assurance maladie complémentaire peut également les prendre en compte.

Le « 100% santé » est un dispositif mis en place par les pouvoirs publics à partir de début 2021. Ce dispositif favorise la signature d’un contrat « responsable » avec une société de complémentaire santé.

Ce contrat permettra au bénéficiaire de bénéficier d’un panier de soins et d’équipements remboursables par l’assurance maladie et les mutuelles. Le panier santé et équipement couvre trois types de services de santé. Ce sont des prothèses auditives, optiques et dentaires.

Le « 100% santé » est donc complètement différent du « 100% remboursement de la sécurité sociale ».

L’adhésion à une complémentaire santé peut être très pratique et utile pour tous les autres types de soins et examens médicaux qui ne font pas partie du protocole de soins.

Ces traitements et examens médicaux ne concernent donc pas le remboursement à 100% comme pour les frais de prothèses optiques et dentaires.

En fonction de la mutuelle souscrite, il est possible de se couvrir dans d’autres formes de prestations comme le forfait hospitalisation, la chambre particulière, la franchise, les vaccins, etc.

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Le ticket de modération, c’est en quelque sorte le reste des dépenses de santé que vous devez payer lorsque l’assurance maladie a remboursé sa part comme convenu. Elle couvre tous les frais médicaux remboursables. Cela concerne la consultation, l’analyse et l’examen, la prescription de médicaments ou de traitements, l’hospitalisation, etc. Lorsqu’il s’agit d’une prise en charge à 100%, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket, qui est donc à son tour pris en compte par l’assurance maladie.

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Les cas d’application de la prise en charge 100%

La prise en charge à 100% des frais de santé par la sécurité sociale n’existe que lorsqu’il s’agit des bénéficiaires d’une attestation d’invalidité de longue durée (ALD) à décharge.

Ce certificat ADL peut être contesté par le médecin traitant en cas de maladies graves ou chroniques capables d’absorber des ressources financières suffisantes ou nécessitant des soins de longue durée. Dans ces cas, le médecin de l’assurance maladie prodigue tous les soins nécessaires au patient grâce à l’attestation ADL.

Lorsqu’il s’agit d’un certificat « disculpatoire », il permet une prise en charge sanitaire à 100% des frais de santé directement liés à vos AVQ dans le cadre de l’assiette tarifaire de la Sécurité Sociale.

L’exception ne s’applique donc qu’au traitement médical des affections déclarées selon le protocole de traitement ou le régime établi par la faculté de médecine chargée du suivi de votre ALD. Cette prérogative est accordée selon le protocole de soins pour une durée déterminée. Elle peut être prolongée à l’issue de la période prévue par le protocole.

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La différence entre le ticket modérateur, le reste à charge et les frais non pris en charge

Le ticket de modération représente la part que l’assurance maladie n’a aucune obligation de rembourser. Malgré cela, il n’est pas égal à la charge restante.

Ce principe figure dans la convention d’assurance maladie et concerne les franchises d’honoraires et certaines cotisations forfaitaires. On peut citer la contribution forfaitaire de 1 €, le forfait hôpital, le forfait urgence, les franchises médicales… Ces frais non remboursables sont pris en compte dans la plupart des transferts de soins.

Les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie

Les frais normalement non pris en compte par l’assurance ne sont pas remboursés à « 100% de couverture ». Ces frais varient. Il y a tout d’abord les dépassements d’honoraires des professionnelles en soins. Deuxièmement, il y a les traitements, les médicaments et les examens qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.

Il faut aussi ajouter les appareils sanitaires dont les coûts sont nettement supérieurs à ceux prévus par la sécurité sociale à cet effet. Enfin, il existe des pass journaliers et d’autres types de pass.